24 апреля, 2020

Вертикалізація

Вставання та стояння дитини

Розвиток усіх етапів становлення вертикального положення тіла у здорової дитинки проходить практично непоміченим для оточуючих.  Дитина, що нормально розвивається, самостійно освоює положення стоячи у віці 8-10 місяців, але якщо йдеться про дитину з руховими порушеннями і цього не відбувається, то перед батьками постає питання — як правильно допомогти дитині набути вертикального положення — вертикалізувати дитину, і коли це потрібно робити.

В нашій щоденній практиці ми часто зустрічаєм ситуацію, коли батьки дитини з руховими порушеннями не можуть вирішити: чи потрібно ставити дитину, яка не може сама утримати це положення, чи це може зашкодити дитині. Нажаль, ця ситуація виникає через те, що досить часто з цього приводу даються рекомендації, що суперечать одна одній. Поради дають різні спеціалісти лікарі і не тільки, часто, враховуючи різномаіття інформації батьки особливої дитинки схильні довіряти більш «досвідченим» в цьому питанні батькам інших діток, що мають подібні порушення. Насправді це питання — компетенція дитячого фізичного терапевта.

Крім того, є речі, що для здорової дитини можуть не завдати великої шкоди, але для дитини з порушеннями розвитку це закріплює неправильний руховий стереотип. Наприклад — дитячі не спеціалізовані ходунці, що тільки на перший погляд, допомагають набути дитині вертикального положення. Насправді, від них більше шкоди, ніж користі, тому що дитина в них  не навантажує правильно нижні кінцівки, а фактично висить і тримається за рахунок верхньої частини тіла. Те саме відбувається коли дитину батькі тримають за дві руки і руки дитини підняті вгору, а дитинка тільки перебирає ножками не спираючись на них повноцінно. Правильно вертикалізувати дитинку з особливостями розвитку можуть допомогти фахівці з фізичної реабілітації і зробити це потрібно своєчасно.

В  своїй статті Бобат терапевт  Zofia Szwiling робить огляд наукових дослідженнь щодо вертикалізації.
Zofia Szwiling — фізіотерапевт, що з 1992 року є міжнародним вчителем — Instruktor Senior Metody NDT – Bobath, членом EBTA (European Bobath Tutors Association), з 2007 членом NDTA. Досвід роботи- понад 30 років в педіатричній реабілітації  пацієнтів з неврологічними, генетичними, ортопедичними порушеннями, а також немовлят з затримкою або порушенням психорухового розвитку.
Ніжче ми наводимо основні тези даної статті.
«З повною відповідальністю та відповідно до діючих світових стандартів дитячої реабілітації, спираючись на дані ВООЗ, МКФ, GMFC — я хочу повідомити Вам: в даний час в дитячій реабілітації актуально застосовувати системний підхід, що базується на твердженні — порушення в роботі одного органу або системи  викликають порушення в роботі інших органів та систем. Так звана ієрархічна теорія, згідно якої, дитина з порушеннями розвитку має обов’язково пройти послідовно всі без виключення етапи, що притамані нормальному розвитку — не підтвердилася. Було доведено, що такий підхід в фізичній терапії сприяє розвитку незворотних вторинних та третинних змін у кістково-суглобовій системі (Gage; Schwartz, 2004)
Вертикалізацію необхідно розпочинати з 9-10 місяця життя дитини (Рекомендації, що базуються на Міжнародной Класифікації функціонування (ICF від b710 до b789) При порушеннях тонусу в кіцівках і ризику появи вторинних змін (деформацій) в суглобах, для їх запобігання, на нижніх кінцівках слід використовувати правильно підібрані ортези (Laessker-Alkema, Kristina PT; Eek, Meta Nyström PT, MD 2016); також пацієнт повинен мати ортези на нижніх кінцівках протягом дня, для підтримки належного розтягування м’язів та адекватного росту кісток, при високій спастичності,  можливе також застосування ортезів вночі (більш легких моделей); ортези слід замінювати кожні 6 місяців, особливо для дітей, які мають рівень 1-2 за GMFCS»

Чому стояння та вертикалізація настільки важливі?

Постава та положення тіла у просторі. Фактори, що впливають на поставу тіла: м’язовий тонус (може бути підвищений або знижений); будова тіла (наприклад, зріст і вага); сила тяжіння; поверхня опори (наприклад, нерівна поверхня, вода, пісок, взуття), виконувана діяльність; час, проведений у заданій позі; здоров’я, самопочуття та емоційний стан. При нормальному розвитку дитині досягає положення стоячи приблизно з 8-9 місячного віку і між 12-18 місяцем малюк починає самостійно ходити. Коли розвиток йде добре, ми не замислюємось про важливість вертикального положення — вертикального керування тілом. Ситуація зовсім інша у випадку дітей з порушенням рухового розвитку. Недостатні можливості утримання стабільної постави тіла погіршують, або навіть перешкоджають виконанню повсякденних потреб дитини, таких як: їжа, гра, користування предметами побуту, навчання, соціальні відносини, тощо. Через недостатність контролю за поставою виникає фізичний та психологічний дискомфорт при виконанні повсякденних активностей (функція/завдання), знижується якість, а також обмежується їх тривалість, особливо при зміні зовнішніх умов. Поза тіла, про яку ми часто забуваємо, також впливає на правильну або порушену роботу та працездатність таких систем в дитячому організмі, як дихальна, серцево-судинна, травна, кістково-м’язова системи.

Позитивний вплив вертикалізації, згідно наукових дослідженнь:

  • Тривала вертикалізація має статистично значимий вплив на зменшення втрат щільності та мінералізації кісток, запобігає виниктенню остеопорозу у пацієнтів з руховими порушеннями. Достатня щільність кісток — це міра міцності кісток. Це робить їх більш стійкими до тріщин і переломів. Кістка для належного росту та розвитку повинна бути належним чином живлена, навантажена (активізація під дією сили земного тяжіння відбувається лише під час стояння, ходьби чи бігу) і повинна впливати на «м’язовий насос» (Pope, 2007). В роботах Кларка (2010) та Попе (2007) було показано, що у дітей, нездатних переносити масу тіла на нижні кінцівки, кістки втрачають щільність.
  • Вертикалізація сприяє правильному розвитку кульшового суглоба  Paleg (2008) виявив 3 дослідження, які вказували про позитивний вплив вертикалізації на розвиток стегна та запобігання його підвивиху та вивиху. У дітей з ДЦП вивих стегна з часом стає величезною проблемою, викликаючи контрактури, труднощі особистої гігієни та ортопедичні ускладнення (Hagglund, 2009). Хагглунд у своїй роботі вказує на правомірність щоденної, систематичної вертикалізації як форми захисту кульшових суглобів. Діти при нормальному розвитку встають самостійно у віці 8-10 місяців, і вважається, що загальне навантаження на нижні кінцівки сприяє повному розвитку кульшового суглоба (Labandz, 2011 та 2010; Dobricz, 2010; Rosen, 201; Silberstein, 2008). Gericke (2006) запропонував, щоб у цілодобовій програмі догляду за дітьми для дітей 4 та 5 рівнів за GMFCS обов’язкова вертикалізація повинна бути запроваджена з 12-місячного віку. Майлз (2010) доводить, що вертикальне положення, яке застосовується з раннього періоду, підтримує еластичність тканини, функціональне стояння та ймовірність утримання дитиною вертикального положення в майбутньму. Постійне розтягнення м’язів у положенні стоячи запобігає контрактурам у нижніх кінцівках.
  • Постійне розтягнення м’язів у положенні стоячи запобігає контрактурам у нижніх кінцівках  Вчені Салем(2010), Хагглунд (2009), Янг (2008), Попе (2007) в своїх дослідженнях довели, що діти, які не мають можливості самостійно встати через підвищений або знижений м’язовий тонус, або порушення рівноваги, мають ризик розвитку контрактур в  нижніх кінцівках. Вчені Krueger & Coleman (2010) та Meyer (2008) показали, що повнеперенесення маси тіла на стопи забезпечує подачу пропріоцептивної інформації з поверхні опори (зворотний зв’язок із суглобів, м’язів та рецепторів, розташованих на стопах, які інформують нас про положеннятіла в просторі без контролю зору), а у м’язах та суглобах, що розвивають вертикальну функцію, формується витривалість у положенні стоячи. Також це позитивно впливає на регуляцію часу активності м’язів та їх відпочинку. Ватанабе (2010) та Хікс (2008) додали, що внаслідок розтягування м’язів при зміні положення з сидячого на стояче біль у нижніх кінцівках зменшується або зникає у людей, що багато часу проводять у положенні сидячи. Paleg (2008) переглянув 32 наукові статті, опубліковані в 1981–2008 роках, що вказували на позитивний вплив положення стоячи на рухову активність, амплітуду руху в суглобах: в гомілково-стопному суглобі, колінах, стегнах, а також на зменшення спастичністі в нижніх кінцівках.
  • Вертикалізація покращує дихання та фонацію. При вдиху діафрагма, яка відокремлює грудну клітку від черевної порожнини, скорочується і зменшується. Завдяки цьому легені наповнюються повітрям і збільшується ємність грудної клітки. При видиху все відбувається в зворотній послідовності. У вертикальному положенні діафрагма розташована ніжче, що дозволяє вільніше, глибше та ефективніше дихати (Labandz, 2010; Watanabe, 2010; Wechsler, 2009; Meyer, 2008). Мейєр (2008) зазначає, що збільшуючи об’єм всмоктуваного повітря та видихуваного повітря у пацієнтів, ми впливаємо на кращу фонацію і кумунікацію. Krueger & Coleman (2010) йдуть далі і показують, що у пацієнтів, реабілітація та гра яких проводилася в положенні стоячи, зросла вокалізація та спонтанна мова.
  • Стояння покращує кровообіг та артеріальний тиск. Кровообіг  тісно пов’язаний з диханням. Кров збагачена киснем постачає кисень усім нашим органам, що дозволяє нам підтримувати працездатність та здоров’я. Paleg (2008) у 9 статтях, опублікованих у 1964–2007 роках, знайшов інформацію про зменшення ортостатичної гіпотензії (раптове падіння артеріального тиску у положенні стоячи) у пацієнтів, які щодня стояли, покращення регуляції серцево-судинної діяльності та кровообігу та зменшення  набряків в гомілках і стопах. Що підтверджується в роботах Майлза (2010, 2008), Wechsler (2010) та Mogul-Rotman (2008)
  • У вертикальному положенні покращується робота органів травлення та сечового міхура. Вертикальна поза в поєднанні з силою гравітації  також активізує м’язи живота (Labandz, 2010)  підтримує роботу травної та видільної системи(Wechsler, 2011; Watanabe, 2010; Meyer, 2008). Палег (2008), в огляді наукових робіт 1990–2007 рр., стверджує, що вертикалізація не тільки впливає на роботу кишечника та дефекацію. У чотирьох працях 1998–2001 років вона також знайшла інформацію про її позитивний вплив на роботу сечового міхура і, таким чином, зменшення інфекцій сечовивідних шляхів. В одному з цих досліджень, показано, що вже під кутом нахилу 60 градусів по відношенню до положення лежачи тиск у сечовому міхурі збільшується в 2-3 рази, що необхідне для розвитку чутливості сечового міхура та його повного випорожнення. У клінічних дослідженнях Dobricz (2010), Puliti (2010), Rosen (2010), Thompson (2009) та Mogul-Rotman (2008) підтвердили позитивний вплив вертикалізації на травлення, випороження та сечовивідний тракт.

 

  • Вертикальне положення дозволяє дітям встановити зоровий контакт на одному рівні з однолітками 

Офіційних наукових досліджень на цю тему немає. Тим не менш, описи клінічних випробувань зроблені Wechsler (2011 та 2009), Puliti (2010), Labandz (2010), Krueger & Coleman (2010), Rosen (2010), Thompson (2009), Silberstein (2008), Young (2008) ), Meyer (2008), Miles (2008) чітко вказують на те, що спілкування з однолітками з можливістю встановлення зорового контакту на одному рівні, має велике психологічне значення, включаючи можливість розвитку належних соціальних взаємодій, спілкування та навчання. Лабанц (2011) та Ватанабе (2010) стверджують, що рання вертикалізація зменшує страх падіння в майбутньому і, природньо, спрямує увагу дитини в пізнавальний напрямок — навчання, набуття нового досвіду та взаємодія з навколишнім середовищем. Це вплине на розвиток самооцінки, інформації про себе, а також підвищить довіру до себе та оточення (Hohman, 2011; Kreuger, 2010; Rosen, 2010; Thompson, 2009; Wechsler, 2009; Meyer, 2008; Otzel et al., 2008)

 

  • Вертикалізація покращує настрій, увагу і сон Paleg (2008) у 5 наукових статтях, опублікованих у 1999 — 2002 роках, знайшов інформацію, що підтверджує вплив вертикалізації на регуляціюстадій сна та пробудження, покращення якості сну, гарного самопочуття, поліпшення якості життя та зменшення втомлюваності. Сміт (2010) та Krueger & Coleman (2010) повідомили, що  вертикальне положення сприяє кращому контролю та інтеграції примітивнихрефлексів, таких як симетричний шийний тонічний рефлекс (STNR) та тонічний лабіринтний рефлекс (TLR), покращується сенсорна організація, увага, енергійність і відчуття комфорту.
  • Вертикалізація покращує стан шкіри — особливо в області крижів і сідниць,  внаслідок зменшення тиску на ці місця 

    Скільки часу дитина повинна провести у вертикалізаторі?

    Джинні С. Палег, PT, MPT, DScPT; Бет А. Сміт, PT, DPT, доктор наук; Леслі Б. Глікман, PT, доктор наук (2013) у своїй оглядовій роботі показують, що пацієнти мають знаходитись в вертикалізаторі до 60 хв на день і довше.

    Протипоказання до вертикалізації: переломи, вивихи, в тому числі повна дислокація кульшового суглоба, при яких навантаження нижніх кінцівок заборонені, запущений остеопороз, виражені контрактури в кульшових, колінних або гомілковостопних суглобах.  У дітей з вираженими порушеннями дихання та кровообігу необхідно ретельно стежити за станом дитини під час стояння (Rosen, 2010).

    Треба також зазначити, що для правильного підтримання положення стоячи — вертикалізації  у дитини, яка сама не здатна підтримати дане положення, необхідні індивідуально підібрані технічні засоби реабілітації. В залежності від рухового статусу дитини, можливостей контролю голови, тулубу, тазу — дитині потрібен  вертикалізатор — або більш простої конструкції, або високотехнологічний і дороговартісний. Крім того, для того щоб вага тіла дитини правильно розподілялалась та нижні кінцівки дитини, зокрема гомілковостопні суглоби, при стоянні потрібно використовувати  ортези, що будуть утримувати гомілку і стопу дитини в правильному положенні. Правильний підбір та ададптація технічних засобів реабілітації до потреб дитини та допомога батькам в цьому питанні — задача та важливий обов’язок фахівців з фізичної терапії та реабілітації, які займаються з дитиною.

    Допоможемо дитині відкрити нові можливості разом!